1. El tope por prestación
Es el que más recorta. Viene en pesos, en UF o como múltiplo del arancel del plan. Pregunta siempre si la prestación que te importa tiene tope dentro de la red y fuera de ella: suele ser distinto.
Guía · actualizada el 2 de octubre de 2026
Qué cubre tu isapre de verdad: consultas, psicólogo, kinesiología, exámenes y dental
Tu plan dice 80% de cobertura ambulatoria, vas al especialista, pagas $60.000 y te devuelven $20.000. No te estafaron y el plan no está mal escrito: es que el 80% nunca se aplicó sobre lo que te cobraron. Esta guía explica sobre qué se aplica, qué recorta la cobertura y cómo averiguar el número exacto de tu plan antes de ir al médico.
El porcentaje se aplica sobre lo facturado, pero hay un techo
El cálculo tiene dos pasos, y el segundo es el que casi nadie explica.
1. La isapre toma el valor que factura el prestador y le aplica el porcentaje de cobertura de tu plan.
2. Después compara ese resultado con el tope que tu plan fija para esa prestación, y te paga el menor de los dos.
Ese tope es la pieza clave. Puede venir en pesos, en UF, o —lo más frecuente— expresado como un múltiplo del arancel de tu plan. En la ficha de un plan vas a ver cosas como "1,5 A.C.", que significa una vez y media el arancel de esa isapre para esa prestación.
Y acá está la parte que cambia todo: en la red preferente muchas prestaciones van sin tope. Si no hay tope, el porcentaje se aplica entero sobre lo que te cobraron. En libre elección, en cambio, el tope casi siempre opera y es lo que te recorta la devolución.
El mismo plan, la misma consulta de $60.000, con y sin tope:
| En la red preferente, sin tope | En libre elección, con tope | |
|---|---|---|
| Lo que factura el especialista | $60.000 | $60.000 |
| 80% de lo facturado | $48.000 | $48.000 |
| Tope del plan para esa consulta | sin tope | 1,5 × arancel de $12.000 = $18.000 |
| Lo que bonifica la isapre | $48.000 | $18.000 |
| Lo que pagas tú | $12.000 | $42.000 |
| Cobertura real sobre la boleta | 80% | 30% |
Mismo plan, mismo porcentaje, mismo médico: la diferencia es $30.000 y la produjo el tope, no el porcentaje.
Dos conclusiones prácticas:
- Dentro de la red, el porcentaje sí manda. Por eso los planes preferentes se sienten bien mientras te atiendas donde corresponde. Y por eso el 95% de la oferta nueva es preferente.
- Fuera de la red, manda el tope, y el tope depende del arancel de la isapre. Dos planes con el mismo 80% pueden tener techos muy distintos. Ese dato no aparece en la publicidad: hay que pedirlo.
Las cuatro cosas que recortan tu cobertura
2. El tope anual
Algunos beneficios tienen un máximo por año y por beneficiario, o un número limitado de sesiones. Es lo típico en salud mental y kinesiología.
3. La red del plan
En un plan preferente la cobertura alta solo aplica en la red; fuera de ella cae fuerte. En un plan cerrado, fuera de la red simplemente no hay cobertura.
4. Las carencias
Algunos beneficios adicionales recién operan después de un período desde que firmas. Pregunta cuáles tienen carencia y de cuánto.
Prestación por prestación: qué esperar
Lo que sigue es el comportamiento habitual del sistema, no una promesa de tu plan. El número exacto está en tu arancel.
Consulta médica general y de especialidad
Siempre está cubierta. El punto crítico es el arancel: la brecha entre lo que cobra un especialista en una clínica privada y el arancel del plan es donde se te va la plata. Si vas seguido al especialista, compara aranceles de consulta antes que porcentajes.
Psicólogo y psiquiatra
Acá la regla cambió y muchos planes antiguos todavía no lo reflejan. Desde el 1 de marzo de 2022, las isapres no pueden comercializar planes que restrinjan la cobertura de prestaciones relacionadas con salud mental. Lo ordenó la Circular IF/N° 396 de la Superintendencia de Salud, aplicando la Ley 21.331.
En simple: la cobertura de salud mental debe estar en las mismas condiciones que la del resto de la medicina. Sin tope de sesiones ni porcentaje más bajo por el solo hecho de ser salud mental.
En la práctica conviven dos realidades. Los planes nuevos ya salen equiparados. Y hay planes antiguos que mantienen límites que hoy son reclamables: los tribunales han acogido recursos ordenando a isapres igualar la cobertura de salud mental con la física. Si tu plan te topa las sesiones de psicólogo, eso se reclama ante la Superintendencia.
Lo que sigue mandando es el arancel: aunque el porcentaje sea el mismo que el del resto, si el arancel de la sesión es bajo, el copago real sigue siendo alto. Los aranceles medianos de cada isapre están en cuánto devuelve cada isapre.
Y recuerda que la isapre tampoco puede preguntarte por salud mental en la declaración de salud. Está explicado en la guía de declaración de salud.
Nutricionista
Es la pregunta que más se hace y la que peor responden las páginas del rubro. La respuesta honesta: depende de si el código de esa consulta está en el arancel de tu plan. En muchos planes de entrada no está, o está con un arancel muy bajo. En otros entra como beneficio adicional con un tope de consultas al año. Pregúntalo por el nombre exacto: "consulta nutricional".
Kinesiología y terapias
Normalmente exige orden médica y tiene tope de sesiones por tratamiento o por año. Si vienes de una lesión o una cirugía, revisa este tope antes de elegir plan: es un gasto que se repite muchas veces en pocos meses.
Exámenes de laboratorio e imágenes
Los de laboratorio suelen quedar bien cubiertos. Las imágenes de alto costo (resonancia, scanner, PET) tienen aranceles que quedan muy por debajo del precio de mercado, así que ahí el copago real es alto. Si el examen es caro, cotiza en la red del plan antes de agendarlo en cualquier parte.
Dental
El plan de salud base no cubre odontología general. Lo que ofrecen las isapres es otra cosa: un beneficio adicional o un convenio con una red de clínicas dentales, que funciona como descuento sobre un listado de precios, no como bonificación del plan. Es legítimo y puede convenir, pero no lo confundas con cobertura. Las urgencias dentales y algunas prestaciones del listado GES son la excepción.
Lentes y óptica
La consulta oftalmológica se cubre; los lentes y marcos, en general no. Algunos planes los incluyen como beneficio adicional con tope anual.
Parto y embarazo
El parto se cubre como hospitalización, con el porcentaje y los topes de la parte hospitalaria de tu plan, dentro de la red si el plan es preferente o cerrado. El punto delicado no es la cobertura sino el momento: si firmas estando embarazada, el embarazo entra en terreno de declaración de salud. Está explicado en la guía de declaración de salud.
Fertilidad y tratamientos de reproducción asistida
Habitualmente excluidos del plan o con topes muy bajos. Si es tu caso, pídelo por escrito antes de firmar, porque es uno de los puntos donde más se promete de palabra.
Cirugías electivas y bariátrica
Se cubren como hospitalización, pero las isapres aplican criterios clínicos de pertinencia y pueden pedir evaluación previa. La cirugía bariátrica, en particular, suele requerir cumplir indicadores clínicos documentados.
Urgencias
Dos cosas distintas. Una urgencia normal se cubre según tu plan. Una urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave activa la Ley de Urgencia: el prestador no puede exigirte pagar ni dejar cheques en garantía para atenderte, y la isapre paga directamente al prestador y después te cobra tu parte, con posibilidad de pactar cuotas.
GES y CAEC: dos coberturas que van por encima de tu plan
GES cubre un listado de problemas de salud definido por decreto, con garantías de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera. Funciona con una red designada por tu isapre y un copago propio: si te atiendes fuera de esa red, pierdes la garantía y vuelves al arancel de tu plan.
CAEC es la cobertura adicional para enfermedades catastróficas. Una vez que superas un deducible, se hace cargo de un porcentaje muy alto del gasto, pero solo si te atiendes en la red CAEC que designa tu isapre y pides la activación. Mucha gente pierde la CAEC por atenderse donde quiere sin avisar.
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- Consigue el arancel de tu plan. Es un anexo del contrato, con códigos, porcentajes y topes. Puedes pedirlo en la sucursal virtual de tu isapre o a tu agente.
- Pide el código de la prestación al prestador. Cuando agendas, pregunta el código y el valor. Con ese código buscas la línea en tu arancel.
- Usa el simulador de bonificación de tu isapre. Casi todas lo tienen en su web o app: pones la prestación y el prestador y te muestra el copago estimado.
- Pídelo por escrito. Si el monto es grande, que la respuesta quede en un correo o en el chat de la isapre. "Me dijeron por teléfono" no sirve para reclamar.
Los cuatro errores que cuestan más plata
- Elegir por el porcentaje sin preguntar por los topes. Un 90% con un tope bajo devuelve menos que un 70% sin tope dentro de la red.
- Atenderse fuera de la red en un plan preferente o cerrado, sin saber que ahí la cobertura es otra.
- No mirar los topes anuales en kinesiología, salud mental y exámenes.
- Confundir convenio con cobertura, sobre todo en dental y óptica.
Preguntas frecuentes
¿La isapre cubre psicólogo?
Sí, y desde marzo de 2022 no puede restringir esa cobertura: la Circular IF/N° 396, que aplica la Ley 21.331, prohíbe comercializar planes que limiten las prestaciones de salud mental. Si tu plan te topa las sesiones o aplica un porcentaje menor, es reclamable ante la Superintendencia de Salud.
¿La isapre cubre nutricionista?
Depende de si la consulta nutricional está en el arancel de tu plan. En planes de entrada muchas veces no está o tiene un arancel muy bajo. Pregúntalo por el nombre exacto de la prestación antes de contratar.
¿La isapre cubre dentista?
El plan de salud base no cubre odontología general. Las isapres ofrecen convenios o beneficios adicionales con redes dentales, que funcionan como descuento, no como bonificación. Las urgencias dentales y algunas prestaciones GES son la excepción.
¿Por qué me bonificaron tan poco si mi plan dice 80%?
Casi siempre por el tope. El 80% se aplica sobre lo facturado, pero tu plan fija un máximo de bonificación por prestación, muchas veces expresado como un múltiplo del arancel de la isapre. Si ese tope es bajo, te pagan el tope y no el 80%. Dentro de la red preferente muchas prestaciones no tienen tope; fuera de ella, casi siempre sí.
¿Puedo atenderme donde quiera?
En un plan de libre elección sí, con el porcentaje del plan. En uno preferente, la cobertura alta solo aplica en la red. En uno cerrado, fuera de la red no hay cobertura, salvo urgencia vital.
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Fuentes: Superintendencia de Salud de Chile, documento oficial sobre planes de salud y coberturas (bonificación sobre el valor facturado, topes y arancel de referencia), GES, CAEC y Ley de Urgencia; y Circular IF/N° 396 sobre salud mental. Los ejemplos numéricos son ilustrativos: los porcentajes y los topes salen de tu contrato.